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梅州五华汕湛高速“10•31”较大道路交通事故调查报告

mz168 2024-7-5 11:57:11
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梅州五华汕湛高速“10·31”较大道路交通事故调查报告


2023年10月31日21时6分,S14汕湛高速五华棉洋路段往揭阳方向K127+940M处,发生一起小型普通客车追尾大货车的交通事故,造成4人死亡,7人受伤


事故发生后,广东省和梅州市领导高度重视,广东省政府常务副省长张虎、副省长林涛和副省长、省公安厅厅长刘国周及梅州市委书记马正勇、市长王晖、市委副书记陈金銮、副市长詹星等领导,立即作出批示指示,要求全力救治伤者,抓紧核查事故原因,稳妥处置善后工作,并举一反三,加强道路交通安全,强化执法检查,杜绝类似事故再次发生。梅州市相关部门和单位负责同志第一时间赶赴事故现场,指挥、协调事故现场处置工作。广东省公安厅交通管理局工作组何骥副处长迅速赶赴梅州现场督导事故处理工作。


根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,梅州市人民政府于2023年11月2日批准成立了由梅州市应急管理局局长罗裕权任组长,梅州市公安局、应急管理局分管领导任副组长,梅州市公安局、交通运输局、应急管理局、总工会、揭阳市政府、广西壮族自治区河池市政府、广东省路桥建设发展有限公司汕湛分公司派员组成的梅州五华汕湛高速公路“10·31”较大道路交通事故调查组;并邀请梅州市纪委监委派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘验事故现场、技术鉴定、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位与人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。经调查认定,梅州五华汕湛高速“10·31”较大道路交通事故是一起因非法营运、超载、超速及相关安全生产管理不到位等造成的生产安全责任事故。


一、事故基本情况


(一)涉事车辆情况。

1.粤VJE092号小型普通客车。机动车所有人:林洁如;车辆使用性质:非营运;核载:9人(事发时实载11人)。车身颜色:白色;车辆品牌型号:大通牌/SH6551A2DB;发动机号:SC20M125.1Q6;车辆识别代号:LSKG5GC18NA168896;车辆初次登记日期:2023年1月4日;检验有效期至2025年1月31日。该车在中国平安财产股份有限公司购买了交强险、第三者责任保险金额人民币300万元,保险期限至2023年12月23日止。该车无未处理的交通违法行为,但在本事故中涉及非法营运。


2.桂M82513号重型半挂牵引车。机动车所有人:广西大象物流有限公司环江分公司;车辆使用性质:货运;机动车状态正常;准牵引总质量40000kg(事发时实载质量:99010kg,超载59010kg),车身颜色:红色;车辆品牌型号汕德卡牌/ZZ4256V324HE1B;发动机号:200717708497;车辆识别代号:LZZ7CLXC7LC322144;车辆初次登记日期:2020年8月21日;检验有效期至2024年8月31日。该车在中国太平洋财产保险股份有限公司购买了交强险和商业险,在泰山财产保险股份有限公司购买了陆上运输货物保险(附加第三者责任险1000万元),两家公司第三者责任险保额共1100万元,保险期限均至2024年8月21日,车上装有卫星定位装置,事发时设备可正常运行。该车无未处理的交通违法行为。


3.桂ME501挂号重型平板半挂车。车辆所有人:丁简兵;登记住所:广西宜州市洛西镇妙调村纳贡屯28号;检验有效期至2024年9月30日;车辆使用性质:货运;机动车状态正常。车辆交通违法情况:经系统查询,无道路交通违法行为。


(二)涉事驾驶人情况。

1.黄雄波。粤VJE092号小型普通客车驾驶人,男,48岁,身份证号:4405251975*******8;籍贯:广东揭东;住址:广东省揭东县玉湖镇新宇村。持A1A2类机动车驾驶证,档案编号445210399683;初次领证日期:1994年12月31日;发证机关:揭阳市交通警察支队;驾驶证有效期限:长期。驾驶状态正常,无未处理的交通违法行为。


2.丁简兵。桂M82513号/桂ME501挂号货车驾驶人,男,35岁,身份证号:4527021988*******4;住址:广西壮族自治区河池市宜州区洛西镇妙调村纳贡屯28号。持B2准驾车型机动车驾驶证,档案编号:451281521002;初次领证日期:2017年1月5日;发证机关:广西壮族自治区河池市交通警察支队;有效期至2033年1月5日。驾驶证状态:违法未处理,经系统查询近三年丁简兵共有4条道路交通违法行为,其中还有一条交通违法行为未处理,无交通事故信息。


(三)涉事企业相关情况。

1.广西大象物流有限公司环江分公司。桂M82513号牌重型半挂牵引车所属企业。该公司统一社会信用代码:91451226MA5PJLA89M;主要负责人:韦振珊(2023年第二季度河池市交通运输局检查发现公司主要负责人韦荣海不符合担任公司主要负责人条件要求办理变更手续,于2023年5月30日与韦振珊签订主要负责人聘用合同,于2023年8月30日任命韦振珊为公司负责人,并于2023年11月13日将《营业执照》负责人变更为韦振珊);成立日期:2020年6月5日;企业登记状态:存续;企业类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股);登记机关:环江毛南族自治县市场监督管理局;公司经营场所:环江毛南族自治县思恩镇桥东路30号;经营范围:接受总公司委托开展经营活动(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);道路运输经营许可证号:桂交运管许可河字451226005984号,有效期至2024年6月15日。该公司共有驾驶员10人,车辆22辆,其中挂车12辆,经营业务范围主要由各驾驶员或承包者自行负责货物的配送组织。


丁简兵与广西大象物流有限公司环江分公司关系。丁简兵是桂M82513号牌重型半挂牵引车的承包者,由于其驾驶证资质不符,2020年8月丁简兵带了驾驶员韦明庭与广西大象物流有限公司环江分公司签订聘用协议,办理入户注册相关手续,签有相关合同。


2.广西河池庆科矿业有限公司。该公司成立于2016年4月29日,统一社会信用代码:91451200MA5KC2GJ2U;法定代表人为韦秀科;注册地址:河池市金城江区西环路406号1单元2号;经营范围:石材开采、加工、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司矿山企业名称:河池市金城江区五圩镇那秀饰面用灰岩矿;注册地址:河池市金城江区五圩镇塘降村那秀屯;采矿许可证证号:C4512002020107100150717;有效期:2020年10月12日至2029年10月12日。安全生产许可证编号(桂M)FM安许可证字[2022]0017号,有效期:2022年11月7日至2025年11月6日。


3.河池市四方矿业有限公司。该公司成立于2012年4月10日,统一社会信用代码:914512005932410609;法定代表人为付发明;注册地址:河池市河池镇新村。经营范围:矿产品(除国家专控专营产品外)、奇石、工矿设备及配件、选矿药剂(除危险

品)销售,对外贸易经营;仓储服务(除危化品);石材加工、销售;工程装饰服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司矿山企业名称:河池市金城江区保平龙南饰面用灰岩矿,采矿许可证证号:C4512022020047100149706;有效期:2020年4月27日至2026年9月27日。安全生产许可证编号(桂M)FM安许可证字[2021]0008号,有效期:2021年3月29日至2024年3月28日。该公司矿山货场位于广西河池市环金城江区保平乡纳六村六谷屯21号(王汉铁家门口空地),是公司法人代表付发明于2019年4月27日向王汉铁租赁,适用办理各项小型加工项目和做存放货物场地(目前还存放有大量石料),付发明和王汉铁双方签订了场地出租协议书,约定租期:2019年4月30日至2029年4月30日止。


4.广西交通投资集团河池高速公路运营有限公司金城江分公司。该公司成立于2015年12月,社会信用代码:91451200MA5KBNJLXM;主要负责人张德彩;公司经营场所:广西河池市金城江区六圩镇河池西收费站内;主要负责宜柳路、宜河路、六河路、河都路部分路段高速公路的运营管理,全程约220.181公里。公司下设10个职能部门,共有河池西收费站、河池东收费站、龙头收费站、永安收费站、都安北收费站、德胜收费站、怀远收费站、洛东收费站、宜州收费站、宜州西收费站、水任收费站11个收费站和龙头服务区、都安北服务区、德胜服务区3对服务区。


(四)事故车辆违规载人及冲卡上高速有关情况。

1.粤VJE092号小客车违规载人有关情况。粤VJEO92号小客车所有人林洁如,长期载客往返揭阳至广州,并顺路搭货,联系招客方式为微信或电话,每人收取车费160元,没有固定的发车地点,都是由林洁如或司机与乘客商量在临时上车点接客。在本起事故中有9名乘客的车费是直接通过微信付给林洁如,另外1名乘客是林洁如的亲戚(林洁如姐姐的儿子),林洁如和司机均未提供车票给乘客。


2023年10月31日,黄雄波驾驶粤VJE092号小客车上午约12时从揭阳出发,16时到广州荔湾区华林国际长寿路,18时从广州市荔湾区广场附近先后接到陈慧伟、龚小丽、潘永峰、翁金禹、黄春丽、周金瑞、王恒照、张秀红、赵士联、李跃武等10人,在广州市三元里收费站进入高速公路往揭阳方向行驶,途中在杨村服务区休息约20分钟,21时许行驶至事故发生地。


2.桂M82513号/桂ME501挂号货车冲卡上高速有关情况。丁简兵驾驶的桂M82513号重型半挂牵引车牵引桂ME501挂号重型平板半挂车于2023年10月30日10时59分在宜州西收费站外广场空车过磅称重,过磅吨位为18.45吨,11时00分该车辆进入宜州西收费站入口2ETC专用车道,交易成功后宜州西收费站入口2ETC专用车道栏杆机起杆,该车辆随后立即退出车道未进入高速公路,而立即掉头驶离收费站,前往河池市四方矿业有限公司金城江区保平龙南饰面用灰岩矿的货场装货。10月31日0时37分,丁简兵驾驶的桂M82513号牌货车到达广西河池市都安北收费站,先在右侧人工收费车道行驶,在快要进入人工收费车道时突然变道往左侧ETC车道行驶,当班收费员发现该车异常进入ETC车道,便立即采取措施想制止该车进入高速公路,由于收费员在操作过程中操作失误,导致收费站栏杆在该车进入收费车道时直接起杆,该车冲上驶入高速公路。该收费员发现误操作后便立即用对讲机向公司监控中心报告情况,然后用现场工作平板值班QQ软件向值班领导报告情况。但该公司未采取任何补救措施,未及时报告公安机关、高速公路管理机构,任由该车进入高速公路,该车在都安北收费站未留下任何通行数据。


途中2时11分至2时13分在南宁上林县西燕服务区休息2分钟,5时33分至5时58分在广西贵港平南服务区作息25分钟,6时56分至7时08分在广西藤县服务区休息12分钟,10时37分至11时09分在肇庆市鼎湖山服务区休息32分钟,12时55分至16时30分在广州增城新安服务区休息3小时25分钟,18时31分至19时12分在惠州石坝服务区休息41分钟,21时行驶至事故发生地。


(五)事故道路情况。

事故现场位于S14汕湛高速公路K127+940M,五华棉洋段,道路双向六车道,事故路段单向车道宽15米,行车道宽3.75米,应急车道宽3米,两侧为波形护栏,事故道路走向由西向东(广州往揭阳方向)。道路标志标线齐全,沥青路面,干燥,天气晴,视线良好,事故发生路段为施工路段,施工路段车辆限速60km/h。


广东省路桥建设发展有限公司汕湛分公司委托广东交科检测有限公司对管养的汕湛高速公路揭西大溪至博罗石坝段进行既有道路技术状况评定:2022年12月22日出具检验报告,结论:揭博高速公路路面技术状况指数PQI为95.84,评定优等;路基技术状况指数SCI为99.80,评定优等;沿线设施技术状况指数TCI为97.60,评定优等。2023年9月30日出具的检验报告,结论:揭博高速公路路面技术状况指数PQI为95.89,评定优等;路基技术状况指数SCI为99.80,评定优等;沿线设施技术状况指数TCI为97.78,评定优等。


(六)道路施工审批情况。

汕湛高速公路因受台风影响,需对高速公路沿线的多处水毁边坡进行应急专项抢险工程施工,该应急专项抢险工程方案已按程序由广东省路桥建设发展有限公司汕湛分公司审查通过,并由梅州市公安局交通警察支队高速公路六大队审批同意施工。施工单位为:广东晶通公路工程建设有限公司;监理单位为:广东华路交通科技有限公司。施工期间需封闭第三车道及应急车道,第一第二车道均可正常通行。施工期限为2023年5月5日至2024年1月15日。本次事故发生的位置为实施专项抢险工程的封闭区域(K128+300M至K127+300M)左侧的第二车道内。


根据《广东省交通运输厅广东省公安厅交通管理局关于做好2023年中秋国庆假期全省路网保安全保畅通优服务工作的通知》(粤交营函〔2023]747号)的要求:中秋、国庆期间除必要的应急性养护工程和必须连续作业施工的工程外,原则上不安排对正常交通出行有明显影响的公路施工作业。所以广东晶通公路工程建设有限公司实施该项工程分为两阶段进行。该处的施工时间第一阶段为2023年9月16日起至9月25日止,第二阶段为2023年10月9日起至2024年1月15日止。施工进场前能够按照提交的交通组织方案(交通组织方案符合《道路交通标志和标线(GB5768.4-2017)》)进行设置施工提示标志牌、反光路锥,频闪灯等交安设施,并按规定在9月16日第一次进场施工前联合监理单位,交警、路政、养护、汕湛高速安委办等部门进行路面施工交安设施验收。10月9日第二次进场施工前联合监理单位,交警、路政、养护、汕湛高速安委办等部门进行路面施工交安设施验收。施工过程中,施工单位能够对现场交安设施进行日常检查和夜间巡查并对损坏的交安设施进行更换。监理单位能够对施工点进行日常监督检查。


(七)天气情况。

事故发生时,根据五华气象局资料,2023年10月31日21时许,五华棉洋镇晴到多云,无降雨,五华国家气象观测站能见度13千米,路面没有积水情况。


(八)事故人员伤亡情况

1.事故死亡人员(粤VJE092号小型普通客车乘坐人)。

(1)潘永峰,男,1975年5月25日生,福建莆田人。

(2)龚小丽,女,1979年8月20日生,福建莆田人。

(3)陈慧伟,女,1980年10月4日生,广东罗定人。

(4)翁金禹,男,1978年11月11日生,福建莆田人。

(5)黄春丽,女,1990年2月28生,广东清远人。(受伤送医院治疗9日后死亡)


2.事故受伤人员

(1)黄雄波,男,1975年5月21日生,广东揭阳人,粤VJE092号小型普通客车驾驶员。

(2)周金瑞,男,1972年6月15日生,福建莆田人,粤VJE092号小型普通客车乘坐人。

(3)王恒照,男,1971年9月26日生,内蒙古呼和浩特人,粤VJE092号小型普通客车乘坐人。

(4)张秀红,女,1980年6月30日生,江苏淮安人,粤VJE092号小型普通客车乘坐人。

(5)赵士联,男,1976年9月26日生,广东广州人,粤VJE092号小型普通客车乘坐人。

(6)李跃武,男,1992年2月1日生,广东揭阳人,粤VJE092号小型普通客车乘坐人。


(九)直接经济损失情况。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721-1986》和广东省高级人民法院印发的《广东省2022年度人身损害赔偿计算标准》,善后死亡赔偿约116万元/人、医疗费用约100万元、车辆损失约15万元,直接经济损失共约人民币695万元。


二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过。

2023年10月31日18时许,黄雄波驾驶粤VJE092号小型普通客车(核载9人,实载11人),从广州市荔湾区前往揭阳市揭东区行驶,21时6分许行至梅州市汕湛高速五华棉洋路段往揭阳方向K127+940M处,因采取措施不当追尾碰撞由丁简兵驾驶的桂M82513号重型半挂牵引车牵引桂ME501挂号重型平板半挂车,造成小型普通客车乘客陈慧伟、龚小丽、潘永峰当场死亡,翁金禹送医院抢救后无效死亡,黄春丽受伤送院治疗9日后死亡,黄雄波、周金瑞、王恒照、张秀红、赵士联、李跃武受伤,双方车辆损坏的较大道路交通事故。


(二)事故应急处置情况。

2023年10月31日21时10分,梅州市公安局指挥中心接到事故当事人黄雄波报警后,将警情指派至交警支队指挥室,指挥室于21时15分指令高速公路六大队棉洋中队出警处置,高速六大队棉洋中队由两名值班民警带领一名辅警于21时30分到达事故现场,值班领导大队长张慧桥、副大队长凌锋、事故中队中队长张政、棉洋中队中队长张俊宏等接报后第一时间到场,处警民警到场后,发现一部小型普通客车碰撞后侧翻在最左侧车道上,车上有多名司乘人员被卡困在车上,民警立即将情况通报了业主汕湛高速公路监控中心,要求立即对远端来车进行分流。同时,对被困人员迅速开展了救援,现场于21时40分向交警支队报告了事故情况。随即,高速公路六大队启动道路交通事故处置预案I级响应,在现场救援的同时指令大队事故中队全体民辅警立即归队,相继按照现场救援、秩序管控、事故勘察等职能开展处置。23时1分,梅州市应急管理局向广东省应急管理厅汇报了事故基本情况。


21时48分五华县安流镇消防救援人员到场,经破拆施救,22时50分,消防人员将粤VJE092号小型普通客车被困人员全部救出。


21时41分,梅州市五华县人民医院救护人员到场,随后对救出的被困人员进行急救,现场确认粤VJE092号小型普通客车乘客潘永峰、龚小丽、陈慧伟三人当场死亡,伤者翁金禹、黄雄波、黄春丽、周金瑞、王恒照、张秀红、李跃武、赵士联分别接至五华县人民医院、梅州谷城医院、五华县中医院救治。


21时10分,汕湛高速公路路政大队二中队当班巡逻人员巡查至揭阳方向K127路段时,发现事故并报高速公路监控中心。21时35分汕湛高速公路分公司副总经理、路政大队长到场,协助现场救援、指挥交通、现场勘查等工作。


22时5分,梅州市五华县殡仪馆工作人员到达现场,将死者的尸体运载至梅州市五华县殡仪馆存放。


接到事故情况报告后,梅州市公安局常务副局长张茂欣、交警支队支队长江敏、副支队长李伟峰及支队相关职能部门领导第一时间赶赴事故现场,指挥、协调现场勘查及调查取证工作,并到医院协调全力抢救伤者。


至次日凌晨3时30分,事故现场组织救援处置完毕,交通恢复正常,未发生次生事故。


(三)应急处置评估结论。

此次事故中梅州市党政领导及有关部门、单位积极响应,按有关要求报送事故信息,公安、应急、消防、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置,现场救援处置措施得当,应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位,未发生次生事故,符合应急处置措施程序及要求。


(四)善后处置工作。

梅州市高度重视死者家属安抚和善后工作,高速公路六大队专门指派了一名大队领导联系相关医院,解决家属合理诉求,切实维护社会稳定,并联系大货车挂靠公司相关人员前来共同做好伤亡人员家属的安抚、安置工作。至2023年11月14日,5名死者已经火化,其家属均领到保险公司垫付的丧葬费,伤者分别领到社会救助金及前七日的医疗救治费用,赔偿金额由死者家属民事诉讼解决,目前家属情绪稳定。


三、现场勘验和技术鉴定情况

(一)现场勘查情况。

事故现场粤VJE092号牌小型普通客车侧翻在最左侧车道,车头向西,车尾向东。一辆桂M82513号重型半挂牵引车,车头向东,车尾向西,停放于事故现场前方约200米应急车道。


粤VJE092号牌小型普通客车,车辆识别代号:LSKG5GC18NA168896,车身白色,前保险杠缺失。散热器整体呈右后左前挤压变形,前防撞梁右部距地高90cm-105cm后向弯折变形伴表面刮擦痕迹。前轮定位异常。左前翼子板及左前轮轮眉距地高30cm-120cm见挫擦痕迹伴表层白色涂层减层,局部粘附血迹、左侧前门表面见多处挫擦痕迹拌表层白色涂层减层,下部向外翘起。车轮左侧距地高40cm-185cm见多处挫擦痕迹拌表层白色涂层减层。车辆左侧车窗玻璃均见破碎缺失。后保险杠左端脱位,表面见挫擦痕迹伴表层白色涂层减层。左后组合灯灯罩缺损。后部两侧车门玻璃破碎缺失,后侧左门距地高95cm一235cm挤压变形,后侧右门距地高130cm以上部位向下弯折变形。右后围板距地高45cm—175cm局部挤压变形。右后侧门距地高45cm-190cm向后挤压变形,车窗玻璃破碎缺失。右侧前门整体向后挤压变形,距地高150cm以上部位向前弯折变形。右前翼子板距地高60cm-125cm向后挤压变形,表面见多处刮擦痕迹,距地高68cm-80cm见片状碰撞刮擦痕迹,粘附红色、黑色物质。顶盖前侧右部现距地高140cm—200cm向后挤压变形,表层白色涂层减层。右侧A柱折断,前风玻璃破碎缺失。右前轮胎冠割裂破损。发动机舱盖向后挤压变形,前侧现距地高128cm—135cm见碰撞痕迹伴粘附红色物质。驾驶室内仪表板挤压变形,驾驶座位安全气囊弹出,粘附血迹。


桂M82513号重型半挂牵引车,车辆识别代号:LZZ7CLXC7LC322144,桂ME501挂号重型平板半挂车,车辆识别代号:LA99FRB39LOHJV103。半挂车后下部防护装置左部距地高44cm—106cm向前弯折变形,表面见刮擦痕迹伴表层红色物质减层,粘附白色物质。后下部防护装置左侧纵向支架距地高83cm—-114cm 见刮擦痕迹,粘附白色物质。半挂车平板后部左侧距地高114cm—130cm、距其左端0cm—69cm见刮擦痕迹伴表层红色涂层减层,粘附白色物质及血迹,表面反光标识破损。平板上侧散落有玻璃碎片,半挂车平板左侧后部距地高113cm一131cm、其后端0cm一50cm见由前往后片状刮擦痕迹伴表层红色涂层减层,粘附血迹。半挂车左侧后部备用轮胎及其支架缺失。半挂车第三轴外轮轮胎破损。半挂车左侧后部由后往前数第二个卷绳器脱位。


(二)驾驶员血液和尿液检验结果。

1.经梅州市公安局吗啡-甲基安非他明-氯胺酮毒品三合一快速试剂尿液检查,现场检测结果丁简兵的尿液检测结果呈阴性。(现场检测报告书编号:2023110101)


2.广东康怡司法鉴定中心对桂ME501挂号重型平板半挂车驾驶员丁简兵作血中乙醇含量检验,(血液试管编号:F420192,检验编号:2023-YC-6747-J)经仪器检测,依据GA/T1073-2013定性定量评价方法,送检材料中未检出乙醇成分。


3.经五华县公安局吗啡-氯胺酮-甲基安非他明毒品三合一检测试剂进行毛发初筛检测,黄雄波的检测结果呈阴性。(毛发初筛检测报告书编号:2024011501)


4.广东康怡司法鉴定中心对粤VJE092号大通牌小型普通客车驾驶员黄雄波作血中乙醇含量检验,(血液试管编号:E57786093,检验编号:2023-YC-6746-J)经仪器检测,依据GA/T1073—2013定性定量评价方法,送检材料中未检出乙醇成分。


(三)事故车辆鉴定情况。

1.经广东省康怡司法鉴定中心对粤VJE092号大通牌小型普通客车进行“安全技术状况检验鉴定”,作出“康怡司鉴中心[2023]痕鉴意字第9052号”鉴定意见:受检的粤VJE092号大通牌小型普通客车事发前应具备制动动能;转向功能失效符合本次事故中碰撞造成的后果;左前组合灯脱落、右前组合灯缺失,符合本次事故中碰撞造成的后果,后部灯具齐全、未见异常。


2.经广东省康怡司法鉴定中心对粤VJEO92号大通牌小型普通客车进行事发时的“行驶速度”作出“康怡司鉴中心[2023]痕鉴意字第9053号”鉴定意见:受检的粤VJE092号大通牌小型普通客车事发时的行驶速度大于104km/h、小于114km/h。


3.经广东省康怡司法鉴定中心对桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车及其拖挂的桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车进行“安全技术状况检验鉴定”,作出“康怡司鉴中心[2023]痕鉴意字第9050号”鉴定意见:受检的桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车制动系统不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》的有关规定;转向功能有效;右后行车灯及两侧制动灯早期功能失效,其余灯具齐全,功能有效。桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车制动功能有效;左行车灯、左制动灯及左转向灯缺失符合在本次事故中碰撞造成的后果,右制动等及后雾灯早期功能失效,其余灯具齐全,功能有效;后部车身反光标识的粘贴不符合GB23254-2009《货车及挂车车身反光标识》中的相关规定。


4.经广东省康怡司法鉴定中心对桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车及其拖挂的桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车进行事发时的“行驶速度”作出“康怡司鉴中心[2023]痕鉴意字第9051号”鉴定意见:受检的桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车及其拖挂的桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车事发时的行驶速度介于24km/h—25km/h之间。


5.经广东省康怡司法鉴定中心对粤VJE092号大通牌小型普通客车与桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车及其拖挂的桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车进行“车辆碰撞形态鉴定”,作出“康怡司鉴中心[2023]痕鉴意字第9054号”鉴定意见:事发时由西往东行驶的粤VJE092号大通牌小型普通客车,其正面右部与由西往东行驶的桂M82513号汕德卡牌重型半挂牵引车所拖挂的桂ME501挂号集润通牌重型平板半挂车后侧左部发生碰撞可以成立。


(四)尸体检验鉴定结果。

经广东省康怡司法鉴定中心对潘永锋、龚小丽、陈慧伟、翁金禹、黄春丽事故死者进行“尸表检验、死亡原因分析鉴定”,分别作出“康怡司鉴中心[2023]病鉴意字第SB192、SB195、SB194、SB196、SB197号”鉴定意见:

被鉴定人潘永峰符合交通事故致胸腹部损伤死亡。

被鉴定人龚小丽符合交通事故致颅脑胸部损伤死亡。

被鉴定人陈慧伟符合交通事故头颈完全离断死亡。

被鉴定人翁金禹符合交通事故致全身多发损伤死亡。

被鉴定人黄春丽符合交通事故致重型颅脑损伤死亡。


四、事故发生的原因

(一)道路交通事故认定情况。

梅州市公安局交通警察支队高速公路六大队《道路交通事故认定书》(第441494120230000008号)认定意见:


经现场勘查、调查取证,结合相关检验鉴定意见,事故形成原因分析如下:

1.黄雄波驾驶机动车未与同车道行驶的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离、驾驶机动车在道路行驶超过限速标志标明的最高时速、机动车载人超过核定人数,是导致此事故的一部分原因。


2.丁简兵驾驶反光标识不符合安全技术标准的货车上路行驶、驾驶货车载物超过核定载质量、驾驶准驾车型不符的机动车上路行驶,是导致此事故的另一部分原因。


本次事故中黄雄波负主要责任,丁简兵负次要责任,其他乘客无责任。


(二)直接原因。

1.非法营运。林洁如,粤VJE092号小客车所有人,以私人小客车合乘名义提供网约车经营服务,跨市高频行驶,存在私自加装座位,未取得营运资格,非法营运,事发当天指使其聘请的司机黄雄波超员载客。

2.非法超载。黄雄波驾驶的粤VJE092号小客车载客严重超员(核载:9人,实载11人),且私自改装车辆,导致事故中人员伤亡扩大。

3.事故路段超载超速行驶。黄雄波驾驶粤VJE092号小客车途径施工路段未减速,限速60KM/h,事发时车速110KM/h。


(三)间接原因。

1.广西大象物流有限公司环江分公司主体责任不落实。未及时发现桂M82513号/桂ME501挂号货车车身反光标识不全,未及时发现并消除桂M82513号/桂ME501挂号货车超载的行为。

2.相关地方监管部门对事故车辆和企业监管不到位。揭阳市揭东区相关地方监管部门未能认真落实安全风险防范化解机制,对事故车辆布控预警拦截不到位,对跨市高频行驶车辆、非法营运、私自改装、超员载客等重点隐患车辆安全监管不到位,查纠力度不足;环江毛南族自治县交通运输部门对运输企业安全监管指导督促不力。


五、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位。

1.林洁如。粤VJE092号小客车所有人,以私人小客车合乘名义提供网约车经营服务,跨市高频行驶,存在车辆超员、私自改装、非法营运等问题。


2.广西大象物流有限公司环江分公司。企业安全生产主体责任不落实,企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核证明不是广西大象物流有限公司环江分公司,企业负责人和分管安全的副总经理对所属车辆超载、驾驶员准驾车型不符等违法行为的管理不到位,员工培训教育签到表中驾驶员签名存在代签现象,未建立风险防控台账,安全生产事故应急处置预案过于简单,操作性不强。


3.广西交通投资集团河池高速公路运营有限公司金城江分公司。该公司收费站管理存在较大漏洞,落实《广西壮族自治区高速公路管理局关于印发广西高速公路入口违法超限超载车辆检测劝返工作管理办法的通知》(桂高管路政发〔2019〕90号)等文件精神不够到位,收费站工作人员应对货车冲卡现象处置不当,公司监控中心和值班领导接到报告后未采取任何补救措施,未按照河池高速公路运营有限公司收费站车辆故意冲卡应急处置方案向相关部门报告,任由该车进入高速公路。对该公司所属收费站近期内多次发生大货车冲卡问题,公司领导不够重视,没有会同有关管理部门采取切实有效的应对措施,造成货车冲卡现象持续发生。


4.广西河池庆科矿业有限公司。该公司未严格落实源头治超主体责任,4块大理石料全部来自该公司矿山,对丁简兵驾驶的桂M82513号牌货车严重超载违法行为负有责任。


5.河池市四方矿业有限公司。该公司员工利用公司矿山货场的场地、设备将4块大理石料全部吊装到丁简兵驾驶的桂M82513号重型半挂牵引车牵引桂ME501挂号重型平板半挂车上,对丁简兵驾驶的桂M82513号牌货车严重超载违法行为负有责任。


(二)有关监管部门。

1.揭阳市揭东区交通运输局和七大队。2023年以来开展打击非法营运客运“黑车”不力,未对粤VJE092号小客车跨市非法营运等问题进行查处。


2.揭阳市揭东区公安局交通警察大队和磐东中队。2023年以来对辖区内小客车超员、私自改装、非法营运等问题查处不力。在2023年7月13日接到辑查布控信息,对粤VJEO92号小客车拦截查处时,对该车擅自加装座位(行驶证3排,实际使用时是4排,加装了1个座位,还有1个临时的小凳子)未发现和作进一步的调查处理。


3.环江毛南族自治县交通运输局。环江毛南族自治县交通运输局是事故涉及车辆桂M82513号所有人广西大象物流有限公司环江分公司的监管单位,在2023年9月21日检查中,发现并通报给该公司桂M82513号重型半挂牵引车未按期限完成车辆技术等级评定工作的问题,督促整改力度不够大,事故发生时未完成整改。该公司已于2023年5月30日变更主要负责人,但未及时组织变更企业签订承诺书中的承诺人。环江毛南族自治县交通运输局对广西大象物流有限公司环江分公司道路运输安全监管指导不力,对该公司存在的相关问题整改监管不到位。


六、对有关责任人员和责任单位处理建议

(一)移送司法机关处理人员。

1.林洁如,女,50岁,粤VJE092号小型客车车主,未取得营运资格,非法营运,事发当天指使其聘请的司机黄雄波超员载客,安全生产主体责任落实不到位。依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款,涉嫌重大责任事故罪,于2023年11月3日,梅州市公安机关已对粤VJE092号小型客车车主林洁如执行刑事拘留,11月16日经梅州市人民检察院批准以涉嫌重大责任事故罪执行逮捕。建议由司法机关依法对其追究责任。


2.黄雄波,男,48岁,粤VJEO92号小型客车驾驶员,驾驶机动车未与同车道行驶的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离、驾驶机动车在道路行驶超过限速标志标明的最高时速、机动车载人超过核定人数,其过错行为是导致此次事故直接原因。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条、第四十二条第一款、第四十九条,《中华人民共和国刑法》第一百三十三条的相关规定,认定黄雄波承担事故的主要责任,涉嫌交通肇事罪,于2023年11月21日,由梅州市公安机关对粤VJE092号小型客车驾驶员黄雄波执行刑事拘留,12月5日经梅州市人民检察院批准以涉嫌交通肇事罪执行逮捕。建议由司法机关依法对其追究责任。


3.丁简兵,男,34岁,桂M82513号重型半挂牵引车驾驶员,驾驶反光标识不符合安全技术标准的货车上路行驶、驾驶货车载物超过核定载质量、驾驶准驾车型不符的机动车上路行驶,其过错行为是导致此次事故的另一部分原因。2023年11月2日,梅州市公安机关依照《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款规定以准驾车型不符执行行政拘留。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、第二十一条、第二十二条相关规定,建议梅州市公安局交通警察支队高速公路六大队对其超载等道路交通违法行为进行行政处罚。建议广西壮族自治区河池市公安局对其故意冲卡上高速公路违法行为依法进行处理。


(二)给予行政处罚的单位和个人。

1.广西大象物流有限公司环江分公司。对事故负有责任,建议由梅州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(二)项规定,给予行政处罚。


2.韦振珊。广西大象物流有限公司环江分公司主要负责人,对事故发生负有责任,建议由梅州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项规定,给予行政处罚。


3.韦攀。广西大象物流有限公司环江分公司分管安全生产负责人,未正确履行安全生产管理人员职责,建议由环江毛南族自治县交通运输局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。


4.广西河池庆科矿业有限公司。属道路货物运输源头单位,货物装载责任不落实。建议由广西河池市金城江区人民政府依据有关法律法规给予行政处罚;并督促该公司进行整改,认真总结和汲取事故教训。


5.河池市四方矿业有限公司。属道路货物运输源头单位,货物装载责任不落实。建议由广西河池市金城江区人民政府依据有关法律法规给予行政处罚;并督促该公司进行整改,认真总结和汲取事故教训。


(三)有关单位公职人员和国有企业管理人员。

对于在事故调查过程中发现的揭阳市揭东区交通运输局、揭阳市揭东区公安局交通警察大队、广西壮族自治区环江毛南族自治县交通运输局相关公职人员和广西交通投资集团河池高速公路运营有限公司金城江分公司国有企业管理人员履职方面的问题及相关材料,已将问题线索材料转交相应纪检监察部门,由对应纪检监察部门提出处理意见。


(四)其他处理建议。

1.责成揭东区交通运输局向揭东区政府做出深刻检查,认真总结和汲取事故教训,加强和改进本单位安全生产工作。

2.责成揭东区公安局交通警察大队向揭东区公安局做出深刻检查,认真总结和汲取事故教训,加强和改进本单位安全生产工作。

3.责成环江毛南族自治县交通运输局向环江毛南族自治县政府做出深刻检查,认真总结和汲取事故教训,加强和改进本单位安全生产工作。

4.责成广西交通投资集团河池高速公路运营有限公司金城江分公司向广西交通投资集团有限公司做出深刻检查,认真总结和汲取事故教训,加强和改进本单位安全生产工作。


七、调查发现的其他问题及处理建议

林洁如所经营揭阳至广州专线核查情况。林洁如实际经营粤VA4666号、粤VM8610号客运车辆,为揭阳市嘉泰旅游汽车服务有限公司(法人代表:黄森波)名下车辆,均已取得《道路运输证》,两部客运车辆搭载的乘客使用揭阳市日通客运票务代理有限公司(法人代表:郭梓豪,是林洁如的儿子)的车票,郭梓豪与广州市悦到信息科技有限公司(车盈网)签订合作协议书,于2022年7月20日开始在长寿西路华林国际招呼站(该招呼站为广州市公交集团南站枢纽运营管理有限公司设立),投入使用粤VA4666号、粤VM8610号客运车辆,以互联网包车形式从事揭阳至广州的道路旅客运输,事发前两周(2023年10月15日至10月30日)该两车实际累计报备发班25班次,10月31日当天,该专线在车盈网平台只报备发班了一趟,发班时间为11时,由备案车辆粤VA4666号完成运输,无其他车辆报备发班记录。


粤VA4666号、粤VM8610号客运车辆对造成本次事故结果不构成必然因果关系,但在延伸调查中发现揭阳市嘉泰旅游汽车服务有限公司对粤VA4666号、粤VM8610号客运车辆存在安全生产管理不到位,对林洁如超出公司主营业务(旅游包车、单位包车、私人包车)开展客运业务的管理上存在漏洞,建议揭阳市交通运输局对揭阳市嘉泰旅游汽车服务有限公司依法依规处理。


八、事故教训

(一)驾驶员道路交通安全法律法规意识不强。在这起事故中,粤VJE092号小型普通客车驾驶员黄雄波存在驾驶机动车未与前车保持安全距离、超速、超载的问题,桂M82513号/桂ME501挂号货车驾驶人丁简兵存在准驾车型不符、超载、驾驶反光标识不符合安全技术标准的货车上路行驶、故意冲卡上高速公路的问题,反映出驾驶员安全行车理念不深入、交通安全法律法规意识不强,对违法违规行为的危害认识不到位,是道路交通安全事故多发频发的主要原因。


(二)重点车辆安全隐患整治和执法查纠不到位。粤VJE092号小型普通客车频繁往返于揭阳、河源、惠州、广州等地高速公路,从事非法营运,安全隐患突出,车主林洁如,长期从事非法营运,在这起事故中存在涉嫌指使驾驶人黄雄波违法超员的行为。揭阳市揭东区公安、交通运输部门对非法营运、私自改装、超员载客等重点隐患车辆安全监管不到位。


(三)道路运输企业安全生产主体责任不落实。广西大象物流有限公司环江分公司对桂M82513号重型半挂牵引车存在挂而不管的问题,对丁简兵驾驶与准驾车型不符的车辆问题未及时劝阻,对驾驶员安全生产教育培训不到位,未建立风险防控台账,企业负责人和分管负责人对所属车辆和驾驶员的动态不掌握、不了解,未落实安全生产主体责任。


(四)大货车超载违法行为打击力度不够。桂M82513号重型半挂牵引车,准牵引总质量40000kg,事发时实载质量99010kg,超载59010kg,属严重超载,导致重型半挂牵引车超低速行驶,是引发事故的另一个原因。广西河池市环江毛南族自治县、金城江区人民政府相关部门对辖区内货运企业安全生产管理不到位,对重点车辆超载违法行为的源头安全管理上存在失察漏管问题。


九、事故防范和整改措施建议

(一)坚持统筹发展和安全。广西壮族自治区环江毛南族自治县人民政府、金城江区人民政府,揭阳市揭东区人民政府,及相关地区交通运输、公安部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,严格落实“党政同责、一岗双责,齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求,强化组织领导,抓实抓细道路交通各项安全防范措施,以党政领导责任、部门监管责任的有效落实,带动企业主体责任的落实。


(二)加大对非法营运车辆的打击力度。揭阳市揭东区交通运输部门要牵头开展联合打击行动,会同公安交警部门利用路面卡口和ETC门架数据,全面排查涉非法营运的网约车、顺风车、面包车等高风险车辆,形成台账逐台检查,依托省际检查站、高速公路入口和服务区执法站,加大对非法营运车辆的打击力度。揭阳市揭东区公安交警部门要利用高速公路“三道防线”严格查处私自改装、超员超载超速、疲劳驾驶等交通违法行为。


(三)加大超限超载违法行为打击力度。广西壮族自治区河池市环江毛南族自治县、金城江区人民政府,交通运输部门、公安交警部门要针对道路交通安全新情况、新问题,牢牢把握治超工作重点,通过督导检查、联合整治、源头治理、行政约谈等手段,严厉打击高速公路超限超载违法和强行冲卡行为,防范化解高速公路通行风险隐患。


(四)加强高速公路安全运营管理。广西交通投资集团河池高速公路运营有限公司金城江分公司要强化高速公路行车秩序安全管控,严格执行入口货车称重检测和拒超劝返工作机制,常态化开展拒超工作。要强化与交警、交通运输部门联勤联动,加强入口拒超宣传工作,严格把好高速公路入口关,杜绝大货车故意冲卡行为。要加强安全生产管理人员教育培训,落实安全生产风险管控措施,全面提升公司安全生产管理水平。


(五)压实货运企业安全生产主体责任。揭阳市和揭东区交通运输部门,广西壮族自治区环江毛南族自治县交通运输部门要强化“两客一危一重货”重点车辆源头安全管理,对多次违法重点车辆及运输单位进行约谈告诫。要加大安全生产执法监管力度,督促揭阳市嘉泰旅游汽车服务有限公司、广西大象物流有限公司环江分公司等运输企业按要求完善安全管理规章制度及操作规程,做好车辆维护检查,强化道路运输从业人员的安全教育和培训,督促从业人员严格遵守和执行道路运输相关法律法规,提高安全驾驶意识,确保企业安全生产主体责任落实。


(六)加强道路安全宣传教育。揭阳市揭东区公安交警部门、广西壮族自治区环江毛南族自治县公安交警部门要加大安全宣传投入,充分借助各种信息传媒手段,形成并保持有广度、有深度、有规模、有影响的宣传声势,扩大交通安全宣传覆盖面。要会同高速公路管理单位利用服务区和路面情报板开展针对性宣传,警示超员超载超速、疲劳驾驶、不系安全带等违法行为的危害,切实提高交通参与者的交通安全意识。要坚持和完善媒体曝光机制,公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事故责任追究情况,向道路交通参与者有效推送。

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