丰顺县“11·9”高空坠落事故调查报告

　　2023年11月9日，丰顺县汤南镇紫琳学院工地发生一工人受伤事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府迅速成立了以县应急管理局局长为组长，由汤南镇人民政府，县总工会、公安局、住房和城乡建设局、人力资源社会保障局、自然资源局、应急管理局等单位人员组成事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、 基本情况

　　事故发生单位和人员情况。

　　1、广东维桓建筑工程有限公司营业执照情况

　　企业类型：有限责任公司（自然人独资），住址：梅州市梅县区畲江镇咸和村房屋窝11号，法定代表人：房文平，注册资金：壹仟零叁拾万，成立日期：2021年9月30日，统一社会信用代码：91440101MA9Y462W73，登记机关：梅县区市场监管管理局。持有建筑企业资质证书，证书编号：D344555052，有限期：2022年5月30日至2025年6月4日，资质等级：建筑幕墙工程专业承包二级。

　　2、广东维桓建筑工程有限公司安全生产许可证情况

　　安全生产许可证情况，编号：粤JZ安许证字〔2022〕020692，主要负责人：房文平，单位住址：梅州市梅县区畲江镇咸和村房屋窝11号，许可范围：建筑施工，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2022年6月1日。

　　3、余洪海，男，广东省梅州市梅江区人，身份证号441402********041X，系广东维桓建筑工程有限公司员工，自然人。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生的经过

　　2023年11月9日15时许，广东维桓建筑工程有限公司紫琳学院一期项目钢结构雨棚现场负责人黄希奉安排吴平华、余洪海两人在丰顺县汤南镇紫琳学院行政1号楼门口的钢结构玻璃雨棚上施工。在施工过程中，余洪海从雨棚（离地5.8米高）上坠落地面，黄希奉第一时间拨打了120电话，余洪海被送往丰顺县中医院抢救。11月22日16时余洪海医治无效死亡。

　　（二）事故的应急处置情况

　　事故发生后，现场负责人拨打120将余洪海送往丰顺县中医院抢救，紫琳学院项目部同步开展事故调查以及警示教育活动等。接报事故信息后，县应急管理局、县住建局、汤南镇人民政府、汤南派出所等部门立即组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）死亡人员情况

　　本次事故造成1人死亡。余洪海，男，汉族，1974年4月17日出生，住址：梅州市梅江区。

　　（二）经济损失情况

　　本次事故造成的直接经济损失共为约106万元（包括赔偿金、丧葬费等费用）。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　余洪海在未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全确认，安全防范措施不到位的情况下进行了作业，从而导致高空坠落，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　广东维桓建筑工程有限公司安全意识薄弱，虽与余洪海签订《建筑领域劳动合同》，对作业人员管理不到位，对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，现场隐患排查不到位，技术、管理措施不到位，是导致事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，丰顺县“11·9”事故是一起一般安全生产责任事故。

　　五、相关单位履职情况

　　（一）汤南镇人民政府。领导班子对辖区的建设工程项目的安全工作，有召开会议进行研究，有工作布置，有带队检查记录，对辖区内建筑施工企业开展检查整治，基本履职到位。

　　（二）丰顺县住房城乡建设局。建立、健全部门负责制，领导班子成员有召开专题的安全工作研究会议，加强建筑施工专项整治，并派出执法人员查处治理存在各类安全隐患，夯实建筑施工安全基础，查处各类违法案件，基本履职到位。

　　六、事故责任追究建议

　　1、余洪海：在未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全确认，安全防范措施不到位的情况下进行了作业，从而导致高空坠落，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

　　2、广东维桓建筑工程有限公司：安全意识薄弱，虽与余洪海签订《建筑领域劳动合同》，但对作业人员管理不到位，对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，现场隐患排查不到位，技术、管理措施不到位，建议由丰顺县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）广东维桓建筑工程有限公司：1、加强对作业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施。2、加强特种作业人员的资质审查，确保持证上岗。3、持续开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

　　（二）各相关部门要深刻吸取本起事故教训，督促企业切实履职生产安全主体责任。一是督促相关企业严格履行主体责任，加强安全管理，杜绝事故的发生；二是强化施工作业管理，保证安全管理制度落地；三是加强企业员工制度教育培训，规范从业人员施工作业；防范类似事故的再次发生。

　　（三）住建部门要召开事故警示会，深入剖析事故原因，举一反三，全面深入排查工地安全隐患，并督促相关单位整改；加强对施工单位的管理，充分发挥施工单位监理职责。同时，将事故通报所属在建工地，敦促有关工地施工单位吸取经验教训，加强管理，规范施工。

　　（四）各相关部门应以此为戒，要切实落实好属地监管和行业监管责任，切实加强对建筑施工领域小散工程、零星作业的安全监管力度，督促各方严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障生产安全，坚决防范此类事故的再次发生，筑牢安全防线。

(丰顺县应急管理局)